Cuestionario Extendido para una Determinación de Pérdida Auditiva

Antes de usar este formulario, su coordinador de pruebas debe obtener un código de referencia de T K Group.

¿No tiene un código? Su coordinador de seguridad puede solicitar uno. Solicitar código de referencia

¿Usa una computadora compartida? Para proteger mejor sus datos personales, le recomendamos:

Verifique que no haya nadie presente que pueda ver sus respuestas mientras escribe
Deshabilitar el autocompletado de formularios del navegador
Deshabilitar el almacenamiento del historial del navegador
Borrar la memoria caché del navegador después de su uso

Consulte las instrucciones del proveedor de su navegador para configurar estos ajustes.

Este cuestionario es para una determinación de pérdida auditiva registrable de OSHA.

Instrucciones para este cuestionario:
1. Responda todas las preguntas.
2. Si algún elemento necesita aclaración, incluya la explicación en la sección de información adicional al final.

I want to do this in English

Código de Referencia

Nombre

Empresa

Ciudad

Exposición al ruido medida (TWA)

Duración del turno en el trabajo

1. ¿Qué tipo de protectores auditivos usa en el trabajo?

2. Si se conoce, ¿Cuál es la atenuación etiquetada (NRR) de sus protectores?

3. ¿Qué porcentaje del tiempo usa protectores auditivos en el trabajo cuando se expone al ruido?

6. ¿Trabaja con alguno de los siguientes productos químicos?

Toluene
- Sí
- No
Xylene
- Sí
- No
Styrene
- Sí
- No
Methyl Ethyl Ketone (MEK)
- Sí
- No

7. ¿Trabaja con ruido procedente de un lado?

Si respondió que 'Sí'

¿Cuál oído está más afectado?

Oído Izq
Oído Dch

8. ¿Lleva un altavoz en su hombro?

Si respondió que 'Sí'

¿Dónde lleva la altavoz?

Más cerca de la oreja izq
Más cerca de la oreja dch
En el centro del pecho

9. ¿Ha estado expuesto a una explosión en el trabajo?

Si respondió que 'Sí'

¿Cuál oído fue el más afectado?

Oído Izq
Oído Dch

10. ¿Tiene otro trabajo que es ruidoso?

11. ¿Ha servido en las fuerzas armadas?

Si respondió que 'Sí'

Fechas de servicio

Rama de las fuerzas armadas

¿Estaba expuesto al ruido?

¿Llevaba protección auditiva?

12. ¿Dispara armas de fuego?

Si respondió que 'Sí'

¿Qué tipos de armas de fuego?

¿Cuántas rondas al año?

¿Qué tipo de rodaje?

Caza
Blanco
Ambos

¿Usa protección auditiva?

Sí
No
Varía

13. ¿Es usted zurdo o diestro?

Zurdo
Diestro

14. Indique las actividades fuera del trabajo en las que participa.

Actividad	¿Participa en la actividad?	¿Utiliza protección auditiva al realizar la actividad?
Metalurgia/Pulido	Sí No	Sí No Varía
Motosierra/Astilladora	Sí No	Sí No Varía
Herramientas neumáticas	Sí No	Sí No Varía
Implementos agrícolas	Sí No	Sí No Varía
Soplador de hojas/Cortacésped	Sí No	Sí No Varía
Coches/barcos/motocicletas/carreras ruidosos	Sí No	Sí No Varía
Aviación	Sí No	Sí No Varía
Música/Conciertos	Sí No	Sí No Varía
Dispositivo de música (e.g., iPod)	Sí No	Si respondió que sí, ¿Qué oído se vio más afectado? Oído Izq Oído Dch Ambos

Información Adicional

Firma

(Haga clic y arrastre en el rectángulo de abajo para dibujar)

Work-Relatedness
‍Questionnaire

Cuestionario Extendido para una Determinación de Pérdida Auditiva

Antes de usar este formulario, su coordinador de pruebas debe obtener un código de referencia de T K Group.

4. ¿Tiene actualmente alguna de las siguientes quejas sobre sus oídos?

5. ¿Ha sido diagnosticado por un médico con alguno de los siguientes?

6. ¿Trabaja con alguno de los siguientes productos químicos?

7. ¿Trabaja con ruido procedente de un lado?

8. ¿Lleva un altavoz en su hombro?

9. ¿Ha estado expuesto a una explosión en el trabajo?

10. ¿Tiene otro trabajo que es ruidoso?

11. ¿Ha servido en las fuerzas armadas?

12. ¿Dispara armas de fuego?

13. ¿Es usted zurdo o diestro?

14. Indique las actividades fuera del trabajo en las que participa.

Información Adicional

Firma

Work-Relatedness‍Questionnaire

Cuestionario Extendido para una Determinación de Pérdida Auditiva

Antes de usar este formulario, su coordinador de pruebas debe obtener un código de referencia de T K Group.

4. ¿Tiene actualmente alguna de las siguientes quejas sobre sus oídos?

5. ¿Ha sido diagnosticado por un médico con alguno de los siguientes?

6. ¿Trabaja con alguno de los siguientes productos químicos?

7. ¿Trabaja con ruido procedente de un lado?

8. ¿Lleva un altavoz en su hombro?

9. ¿Ha estado expuesto a una explosión en el trabajo?

10. ¿Tiene otro trabajo que es ruidoso?

11. ¿Ha servido en las fuerzas armadas?

12. ¿Dispara armas de fuego?

13. ¿Es usted zurdo o diestro?

14. Indique las actividades fuera del trabajo en las que participa.

Información Adicional

Firma

Work-Relatedness
‍Questionnaire